Exérèse d’un hamartome vérruco-sébacé dorsal
Patiente de 29 ans présentant depuis l’âge de 6 ans une lésion cutanée ancienne et étendue de la région dorsale, initialement considérée cliniquement comme un nævus lipomateux cutané superficiel par sa dermatologue. La lésion était à l’origine d’épisodes récurrents de suintement motivant son exérèse chirurgicale. On observe par ailleurs une dyschromie cutanée de forme géométrique autour de la lésion, correspondant à la zone d’application répétée des pansements utilisés en raison des épisodes de suintement. Cette dyschromie s’est nettement atténuée après l’arrêt des pansements, renforçant l’hypothèse d’une origine liée à leur utilisation répétée. L’intervention a été réalisée sous anesthésie générale en ambulatoire. L’exérèse a été conduite jusqu’au plan de l’aponévrose dorsale. La perte de substance a été fermée directement, par rapprochement des plans profonds puis surjet intradermique.
Contexte et cadre du cas clinique
Intérêt pédagogique
Ce cas illustre la prise en charge d’une lésion cutanée hamartomateuse ancienne et étendue, symptomatique par des épisodes récurrents de suintement. Son intérêt diagnostique réside dans la discordance entre l’hypothèse clinique préopératoire de nævus lipomateux cutané superficiel et le diagnostic anatomopathologique définitif d’hamartome verruco-sébacé, d’exérèse complète. Il illustre également l’évolution cicatricielle particulière de la région dorsale, exposée à des contraintes mécaniques favorisant l’élargissement secondaire, ici associées à la tension nécessaire à la fermeture de la perte de substance.
Mention de diffusion
Cas clinique présenté à visée scientifique et pédagogique. Les éléments iconographiques ont été cadrés de manière à ne pas permettre l’identification du patient.
IRM pariétale préopératoire
L’IRM met en évidence un épaississement cutané associé à un infiltrat dermo-hypodermique étendu de la région pariétale dorsale sous-scapulaire droite, s’étendant sur au moins 8 cm de grand axe transverse et 6 cm de grand axe. L’infiltrat, d’aspect digitiforme, s’étend en profondeur jusqu’à l’aponévrose musculaire superficielle. Il n’existe pas de prise de contraste musculaire. L’IRM a ainsi permis de préciser l’étendue superficielle et profonde de la lésion avant son exérèse, dans une perspective de cartographie et de planification préopératoires.
Présentation clinique préopératoire
Présentation clinique préopératoire. Aspect de la lésion, constituée de formations nodulaires confluentes à surface irrégulière.
Aspect lobulé et cérébriforme de la lésion
Exérèse et fermeture de la perte de substance
C. Pièce opératoire après exérèse de la lésion jusqu’au plan de l’aponévrose dorsale.
D. Fermeture directe après rapprochement des plans profonds et surjet intradermique.
C. Pièce opératoire après exérèse
D. Fermeture cutanée immédiate
Principe de fermeture
Compte tenu de l’étendue de la résection, la fermeture directe nécessitait un rapprochement des berges sous tension. La fermeture a été réalisée en plusieurs plans afin de répartir cette tension : suture du plan profond puis surjet intradermique.
Diagnostic anatomopathologique
L’examen anatomopathologique de la pièce opératoire a conclu à un hamartome verruco-sébacé, d’exérèse complète. Le diagnostic définitif différait donc de l’hypothèse clinique préopératoire de nævus lipomateux cutané superficiel. Cette discordance souligne la place déterminante de l’examen anatomopathologique pour caractériser définitivement une lésion cutanée hamartomateuse d’aspect clinique non spécifique.
Résultat à 4 mois
Suivi à quatre mois. Cicatrice élargie, présentant par endroits un aspect légèrement hypertrophique, dans une région dorsale soumise à d’importantes contraintes mécaniques.
E. Aspect cicatriciel à 4 mois
Évolution cicatricielle
La région dorsale est soumise à des contraintes mécaniques importantes susceptibles de favoriser un élargissement secondaire de la cicatrice, y compris en l’absence de tension excessive lors de la fermeture initiale. Dans ce cas, la largeur de la perte de substance imposait en outre un rapprochement des berges sous tension, constituant un facteur mécanique supplémentaire. À quatre mois, la cicatrice apparaît élargie et présente par endroits un aspect légèrement hypertrophique. Cet aspect reste évolutif : la maturation cicatricielle se poursuit pendant plusieurs mois et peut se prolonger au-delà d’un an.
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