Exérèse d’un lipome de la fesse droite de 9 cm

Contexte et cadre du cas clinique

Intérêt pédagogique

L’intérêt de ce cas tient à plusieurs éléments complémentaires. En préopératoire, le lipome volumineux déforme le contour fessier par projection et distension de l’enveloppe cutanée, donnant l’aspect pseudo-herniaire observé sur les photographies ; la peau au sommet de la saillie apparaît également amincie, tendue et de coloration différente. Sa taille de 9 cm justifie une démarche diagnostique structurée avant exérèse, avec caractérisation par IRM. Le geste opératoire documente ensuite l’extraction de cette lésion par une incision cutanée de 2 cm et la conservation de l’enveloppe cutanée distendue, dont la résection aurait nécessité une cicatrice significativement plus longue. Cette dimension réduite de l’incision reste une donnée descriptive et ne constitue pas une garantie quant à l’aspect cicatriciel ultérieur.

Le suivi illustre enfin la dynamique de l’enveloppe cutanée: à J15, l’œdème postopératoire contribue encore au volume tissulaire et aucune dépression nette n’est visible; à trois mois, après sa résorption, la peau préalablement distendue apparaît relativement excédentaire et un capiton devient visible, avec atténuation en décubitus ventral. L’examen anatomopathologique apporte un dernier élément d’intérêt en identifiant un lipome périsudoral, variante rare qui ne peut être affirmée sur les seules données cliniques ou radiologiques.

Références

• Ait-Ourhrouil M, Grosshans E. Le lipome périsudoral. Ann Dermatol Venereol. 1997;124(12):845-848.
• Ourhroui M-A, Lamchahab F-E, Guerrouj B, et al. Lipome périsudoral. Ann Dermatol Venereol. 2012;139(11):783-784. doi:10.1016/j.annder.2012.06.045.
• Bourlond F, Velter C, Blouard B, Cribier B. Lipome périsudoral. Ann Dermatol Venereol. 2017;144(3):236-238. doi:10.1016/j.annder.2016.10.014.
• Noebauer-Huhmann IM, et al. Soft tissue tumor imaging in adults: European Society of Musculoskeletal Radiology-Guidelines 2023. Eur Radiol. 2024;34:1436-1451.

Mention de diffusion

Cas clinique présenté à visée scientifique et pédagogique. Les éléments iconographiques ont été cadrés de manière à ne pas permettre l’identification du patient.

Présentation clinique préopératoire

Saillie focale du contour fessier droit avec projection et distension de l’enveloppe cutanée en regard de la masse, donnant un aspect pseudo-herniaire. La peau au centre de la saillie présente une modification de coloration et un aspect aminci et tendu.

IRM préopératoire

Pour une masse des tissus mous de grande taille, l’imagerie doit précéder le geste d’exérèse. Les recommandations européennes retiennent notamment le seuil de 5 cm comme critère d’orientation et considèrent l’IRM comme l’examen de référence pour la caractérisation locale des masses volumineuses. Dans ce cas, l’IRM décrivait une lésion d’allure lipomateuse. En présence de critères cliniques ou radiologiques atypiques ou suspects, la stratégie doit être réévaluée avant toute exérèse, avec recours à une filière spécialisée et, selon le contexte, à une biopsie percutanée planifiée.

Exérèse chirurgicale sous anesthésie locale au cabinet

D et E. Séquence opératoire. Repérage de la masse puis extériorisation progressive du lipome au cours de l’exérèse réalisée sous anesthésie locale au cabinet.

F et G. Pièce d’exérèse et fermeture cutanée. Lipome de 9 cm après extraction ; résultat postopératoire immédiat après fermeture cutanée par surjet intradermique, avec mesure d’une incision cutanée de 2 cm. La zone cutanée auparavant distendue conserve immédiatement après l’exérèse son aspect aminci et sa coloration différente.

Anatomopathologie

L’examen anatomopathologique de la pièce d’exérèse a confirmé le diagnostic de lipome périsudoral.

Voie d’abord et résultat postopératoire immédiat

La disparition du volume sous-cutané permet une restauration immédiate du contour fessier. Dans ce cas, l’exérèse d’un lipome de 9 cm a été réalisée par une incision cutanée mesurée à 2 cm. La peau distendue, d’aspect visuellement aminci, a été conservée : sa résection aurait nécessité une exérèse cutanée plus étendue et une cicatrice significativement plus longue. La faible longueur de l’incision ne permet toutefois pas de préjuger de l’aspect cicatriciel ultérieur : celui-ci dépend de facteurs individuels et locaux, évolue au cours de la maturation cicatricielle et ne peut être garanti.

Contrôle à 15 jours

À J15, l’absence de dépression cutanée nette doit être interprétée dans le contexte d’un œdème postopératoire encore présent, susceptible de maintenir transitoirement le volume des tissus. L’aspect cicatriciel reste précoce et ne préjuge pas de son évolution définitive.

H, I et J. Contrôle postopératoire à J15. Restauration du contour fessier à ce stade précoce. La persistance d’un œdème postopératoire contribue encore au volume des tissus et peut temporairement masquer la laxité de l’enveloppe cutanée préalablement distendue.

Contrôle à 3 mois

K, L et M. Contrôle postopératoire à trois mois. Maintien de la correction du volume fessier. Après résorption de l’œdème postopératoire, un capiton localisé apparaît en regard de la cicatrice, sur une enveloppe cutanée préalablement distendue par le lipome.

Contrôle à trois mois en décubitus ventral. Atténuation nette du capiton lors du changement de position, illustrant le caractère positionnel de la déformation cutanée résiduelle.

Évolution cutanée et cicatricielle à trois mois

Le volume du lipome avait progressivement distendu et mis en tension l’enveloppe cutanée. À J15, aucune dépression cutanée nette n’est encore visible : l’œdème postopératoire persistant augmente transitoirement le volume des tissus et peut maintenir artificiellement une certaine tension de la peau. Avec la résorption de cet œdème, l’enveloppe cutanée préalablement dilatée se retrouve moins soutenue après disparition du volume lipomateux. À trois mois, il persiste ainsi un excès cutané relatif par rapport au nouveau volume sous-cutané, se traduisant localement en regard de la cicatrice par un plissement-dépression donnant l’aspect de capiton observé sur les photographies. Son atténuation nette en décubitus ventral souligne le caractère positionnel de cette déformation et est compatible avec une laxité résiduelle de l’enveloppe cutanée en cours de réadaptation. Le remodelage cutané et la maturation cicatricielle se poursuivent au-delà de trois mois ; l’aspect cicatriciel définitif reste variable et ne peut être garanti.

Particularité anatomopathologique : lipome périsudoral

L’examen anatomopathologique a conclu à un lipome périsudoral. Cette variante rare du lipome superficiel a également été décrite sous le terme d’« adénolipome cutané ». Dans les descriptions histologiques publiées, elle associe une prolifération de tissu adipeux mature à des glandes et canaux sudoraux eccrines inclus au sein des lobules graisseux.

Le diagnostic est donc histologique ; la clinique et l’imagerie peuvent rester celles d’un lipome conventionnel. Les premières séries rapportaient surtout des lésions des membres proximaux, notamment de la cuisse, et du tronc ; une localisation fessière a également été publiée. Dans le présent cas, l’IRM orientait vers un lipome et l’anatomopathologie en a précisé le sous-type.

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