Exérèse d’un carcinome basocellulaire nodulaire de la région temporale droite

Contexte et cadre du cas clinique

Intérêt pédagogique

Ce cas illustre une stratégie associant exérèse carcinologique, réduction de la perte de substance par bourse cutanée et cicatrisation dirigée. La bourse exploite la laxité cutanée périphérique lorsque la fermeture directe n’est pas réalisable sans tension excessive ; la réduction obtenue diminue la surface restant à cicatriser tout en évitant, dans ce cas, le recours immédiat à une greffe cutanée.

Mention de diffusion

Cas clinique présenté à visée scientifique et pédagogique. Les éléments iconographiques ont été cadrés de manière à ne pas permettre l’identification du patient.

Présentation clinique et planification

Figure 1 – Présentation préopératoire.

A. Aspect clinique de la lésion temporale droite.

B. Repérage préopératoire de l’exérèse avec une marge cutanée de 4 mm.

Exérèse et gestion de la perte de substance

Figure 2 – Temps opératoires.

C. Exérèse de la lésion dans le plan sous-cutané, superficiellement au fascia temporopariétal (fascia temporal superficiel).

D. Aspect de la perte de substance après retrait de la pièce opératoire.

E. Réduction de la perte de substance cutanée par réalisation d’une bourse au fil résorbable, avant cicatrisation dirigée.

Principe reconstructeur

La perte de substance obtenue après exérèse n’était pas fermable par suture directe sans tension excessive. La réalisation d’une bourse cutanée au fil résorbable permet d’utiliser la laxité cutanée périphérique en rapprochant les berges de façon concentrique. Elle réduit ainsi la surface de la perte de substance laissée en cicatrisation dirigée et vise à en raccourcir la durée.

Cicatrisation dirigée

La cicatrisation dirigée correspond à la fermeture progressive de la perte de substance par formation d’un tissu de granulation (bourgeonnement), associée à une contraction progressive de la plaie, puis à son épidermisation à partir des berges. Dans ce cas, elle permet de ne pas réaliser de greffe cutanée d’emblée et d’attendre le résultat anatomopathologique définitif.

En cas d’exérèse incomplète, une reprise des marges aurait été nécessaire ; une greffe réalisée immédiatement aurait alors pu devoir être retirée en tout ou partie lors de cette reprise.

À l’inverse, lorsque l’exérèse complète est confirmée et que la cicatrisation dirigée évolue favorablement, cette approche évite également au patient une intervention secondaire de couverture de la perte de substance. Elle évite par ailleurs le prélèvement d’une greffe et donc la création d’un site donneur avec sa cicatrice propre, ainsi que les différences de couleur, de texture ou de relief parfois observées avec une peau greffée.

Sa principale limite par rapport à une greffe est un temps de cicatrisation plus long, nécessitant des soins locaux réguliers par une infirmière à domicile. Dans ce cas, la réduction préalable de la perte de substance par la bourse cutanée permet de diminuer la surface laissée en cicatrisation dirigée et ainsi d’en raccourcir la durée, qui est de l’ordre d’un mois.

Anatomopathologie

L’examen anatomopathologique définitif confirme un carcinome basocellulaire nodulaire, d’exérèse complète.

Résultat à 10 mois

Figure 3 – Suivi à 10 mois après cicatrisation dirigée.

Persistance d’une petite zone cicatricielle au niveau du site d’exérèse.

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