Carcinome épidermoïde

Qu’est-ce qu’un carcinome épidermoïde ?

Un carcinome épidermoïde (ou épithélioma spinocellulaire) est une tumeur cutanée épithéliale maligne constituée d’une prolifération anormale et accélérée des cellules squameuses de la couche épineuse de l’épiderme (encore appelée corps de Malpighi).

Il existe 2 types de carcinomes cutanés : les carcinomes basocellulaires (80 % des cas) et les carcinomes épidermoïdes (20 % des cas).

Ils touchent principalement les sujets âgés de peau claire. Leur incidence augmente avec l’âge avec un pic de fréquence vers 70 ans. Les hommes sont les plus touchés (3 hommes pour 1 femme).

 

Quels sont les facteurs de risque des carcinomes épidermoïdes ?

Facteurs intrinsèques

Le phototype cutané : les carcinomes épidermoïdes sont plus fréquents chez les patients de peau claire (phototype 1 et 2) que chez les patients de peau foncée.

L’âge : les carcinomes épidermoïdes sont plus fréquents chez les patients âgés à partir de 60-65 ans.

L’immunodépression : les patients immunodéprimés ont une probabilité augmentée de développer des carcinomes épidermoïdes. Cette immunodépression est induite soit par :

• des traitements immunosuppresseurs, en particulier chez les patients greffés ou ayant des maladies auto-immunes.
• des maladies diminuant l’immunité comme le VIH, les leucémies lymphoïdes chroniques (cancer du sang chez les patients âgés).

Une maladie génétique : certaines maladies génétiques augmentent le risque de développer des carcinomes épidermoïdes comme le xeroderma pigmentosum, le syndrome de Muir-Torre…

 

Facteurs extrinsèques

L’exposition aux UV : l’exposition cumulative au soleil et aux UV artificiels est le facteur de risque principal du développement des carcinomes épidermoïdes.

Les lésions précancéreuses acquises :

• Les kératoses actiniques : ce sont des excroissances cutanées se traduisant par des squames adhérentes ou des croûtes blanches au niveau des zones photo-exposées. Elles sont liées à l’exposition au soleil. Elles peuvent saigner après grattage. Elles peuvent régresser spontanément ou évoluer en carcinome épidermoïde.
• Les leucoplasies buccales : ce sont des plaques blanches adhérentes asymptomatiques au niveau des muqueuses (en particulier la lèvre inférieure), liées en particulier à la consommation importante de tabac et l’exposition au soleil.

Les autres traumatismes cutanés : liés à :

• des maladies inflammatoires chroniques de la peau et des muqueuses comme le lichen plan.
• des séquelles de brûlure.
• des séquelles de radiodermite (post radiothérapie).
• des ulcères cutanés chroniques.

Le virus HPV : (Human Papilloma Virus) : les infections à HPV sont un facteur de risque pour le développement de carcinomes épidermoïdes au niveau des muqueuses buccales et génitales.

Les autres facteurs environnementaux : l’exposition à des substances chimiques (hydrocarbures, arsenic).

 

Comment reconnaître un carcinome épidermoïde ?

Les carcinomes épidermoïdes peuvent se développer sur peau saine. Ils se forment souvent à partir des lésions cutanées (kératoses actiniques) ou muqueuses (leucoplasies) précancéreuses. L’aspect clinique des carcinomes épidermoïdes est très variable.

 

Au stade précoce (squames, croûtes, plaques rouges → maladie de Bowen)

L’examen clinique retrouve habituellement :

• Des squames ou des croûtes qui saignent facilement au grattage, rebelles.
• Des plaques rouges squameuses ou croûteuses aux bords irréguliers, rugueuses et pouvant saigner au toucher.

Ces formes cliniques correspondent en général aux carcinomes épidermoïdes débutants intraépidermiques ou in situ, encore connus sous le nom de maladie de Bowen.

 

Au stade avancé (nodules, cornes cutanées, tumeurs bourgeonnantes)

L’examen clinique peut retrouver :

• Des nodules hyperkératosiques d’aspect parfois verruqueux.
• Des cornes cutanées.
• Des tumeurs bourgeonnantes en relief avec des bords surélevés durs et une surface croûteuse ulcérée.
• Des plaies ouvertes qui saignent ou forment une croûte, qui ne guérissent pas.

Les carcinomes épidermoïdes se développent principalement sur les zones exposées au soleil, en particulier au niveau du visage, des oreilles, du cuir chevelu, et des extrémités : mains et avant-bras, jambes et pieds.

Les carcinomes épidermoïdes restent possibles sur l’ensemble du tégument cutané, mais également sur les muqueuses comme la lèvre inférieure ou les organes génitaux.

Une palpation des aires ganglionnaires de drainage est réalisée afin de rechercher d’éventuelles adénopathies (gros ganglions parfois douloureux) si un carcinome épidermoïde est suspecté.

 

Comment confirmer le diagnostic de carcinome épidermoïde ?

Le diagnostic de carcinome épidermoïde est évoqué à l’examen clinique par les dermatologues.

Une biopsie de la lésion sous anesthésie locale est recommandée en cas de doute diagnostique afin d’obtenir une confirmation histologique par le médecin anatomopathologiste.

Ce dernier va renseigner le caractère in situ ou invasif du carcinome épidermoïde, son sous-type histologique, son épaisseur tumorale, sa profondeur d’invasion, son degré de différenciation, et la présence éventuelle d’atteintes vasculaires et/ou nerveuses.

Cette analyse histologique permet de débuter l’évaluation pronostique du carcinome épidermoïde et conditionne sa prise en charge thérapeutique.

 

Est-ce que les carcinomes épidermoïdes sont graves ?

CE in situ : pas de métastases, bon pronostic

Les carcinomes épidermoïdes in situ se développent dans la couche superficielle de la peau (l’épiderme) ; ils n’envahissent pas le derme et ne présentent pas de risque de développer des métastases.

Les principaux risques évolutifs des carcinomes épidermoïdes in situ sont :

• De récidiver localement.
• De se transformer en carcinome épidermoïde invasif en cas de prise en charge inadaptée ou tardive.

Leur pronostic est excellent s’ils bénéficient d’une prise en charge précoce et adaptée.

 

CE invasifs : malignité locale, 2 à 5 % de métastases ganglionnaires

Les petits carcinomes épidermoïdes invasifs sont de très bon pronostic dans la majorité des cas s’ils sont détectés et pris en charge précocement.

Les carcinomes épidermoïdes invasifs ont une malignité surtout LOCALE ; ils peuvent être agressifs en infiltrant localement les tissus sous-jacents ou en diffusant le long des vaisseaux ou des nerfs.

Les carcinomes épidermoïdes invasifs (très lymphophiles) ont surtout un potentiel métastatique ganglionnaire : 2 à 5 % de métastases pour les carcinomes épidermoïdes cutanés et 20 % pour les carcinomes épidermoïdes muqueux.

Les métastases à distance sont exceptionnelles.

Le taux de létalité est de 1,5 % à 3,4 %.

 

Quel est le traitement chirurgical des carcinomes épidermoïdes ?

Traitement des CE in situ (chirurgie ou alternatives médicales)

Il y a différentes options thérapeutiques pour traiter un carcinome épidermoïde in situ ou maladie de Bowen.

La chirurgie : l’exérèse chirurgicale avec des marges de sécurité de 4 à 6 mm est l’option thérapeutique radicale avec contrôle histologique classique. Elle est possible d’emblée ou après échec des traitements médicaux.

Les traitements médicaux :

• La cryothérapie.
• La chimiothérapie topique : crème 5 FU (5 Fluorouracile).
• L’immunothérapie topique : crème Imiquimod (Aldara).
• La photothérapie dynamique (PDT).

Ces traitements sont possibles en 1ère intention pour les carcinomes épidermoïdes in situ de grande taille ou multiples, sous réserve de la réalisation d’une biopsie préalable et d’un suivi dermatologique après le traitement.

 

Traitement des CE invasifs (chirurgie + reconstruction)

Le traitement de 1ère intention est la chirurgie dermatologique des carcinomes épidermoïdes consistant en leur exérèse avec des marges de sécurité (correspondant au retrait d’une collerette de peau semblant saine cliniquement tout autour de la tumeur cutanée).

Cette intervention est le plus souvent réalisée sous anesthésie locale par les chirurgiens plasticiens.

Cette chirurgie carcinologique impose des marges latérales d’exérèse qui dépendent du pronostic des carcinomes épidermoïdes invasifs :

• Pour les carcinomes épidermoïdes à faible risque : 4 à 6 mm de marges.
• Pour les carcinomes épidermoïdes à risque significatif : 6 à 10 mm de marges (voire plus).

L’exérèse chirurgicale inclut l’hypoderme (la graisse sous cutanée) en profondeur en respectant l’aponévrose (enveloppe du muscle), le périoste (enveloppe de l’os) ou le périchondre (enveloppe du cartilage) sauf si la tumeur est au contact ou envahit ces structures.

La pièce opératoire orientée est adressée au laboratoire d’anatomopathologie.

La perte de substance induite par la chirurgie dermatologique du carcinome épidermoïde est soit fermée directement avec des fils de suture si cela est possible, soit laissée ouverte avec initiation d’un protocole de cicatrisation dirigée avec une infirmière à domicile dans l’attente du résultat anatomopathologique 10 à 15 jours plus tard.

Si ce dernier confirme l’exérèse complète du carcinome épidermoïde avec une marge histologique suffisante, la perte de substance non suturable initialement peut être en fonction de chaque patient soit :

• Laissée en cicatrisation dirigée.
• Greffée avec une greffe de peau mince ou totale.
• Reconstruite avec un lambeau local ou régional.

Si au contraire l’exérèse du carcinome épidermoïde est incomplète ou bien complète avec une marge histologique minime, une reprise chirurgicale avec les mêmes marges que l’intervention précédente est recommandée si cela est possible cliniquement.

La majorité des carcinomes épidermoïdes invasifs sont guéris par la chirurgie dermatologique.

NOTA BENE : dans les rares cas où les carcinomes épidermoïdes sont pris en charge à un stade local avancé (tumeurs étendues) et/ou que les patients sont en mauvais état général rendant la chirurgie impossible, la radiothérapie peut être discutée en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) comme traitement de 1ère intention.

Quel est le suivi après traitement ?

La surveillance des patients est essentielle après la prise en charge chirurgicale initiale de leur carcinome épidermoïde. En effet, elle permet de détecter une éventuelle récidive du carcinome traité, de s’assurer de l’absence de développement de métastases, et plus généralement faire un check-up de l’ensemble du tégument cutané des patients car ils peuvent développer d’autres cancers cutanés dans d’autres localisations : nouveaux carcinomes épidermoïdes ou basocellulaires et mélanomes.

Pour les carcinomes épidermoïdes in situ et invasifs à faible risque, une surveillance uniquement clinique (check-up cutané, palpation des aires ganglionnaires) par le dermatologue de ville est recommandée 1 fois par an pendant au moins 5 ans.

Pour les carcinomes épidermoïdes à risque significatif, une surveillance clinique par le dermatologue de ville est recommandée tous les 3 à 6 mois (en fonction des critères pronostics) pendant 5 ans, puis sur une durée à déterminer en fonction de chaque patient.

Une surveillance radiologique par une échographie ganglionnaire des aires de drainage lymphatique est préconisée en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) tous les 6 mois pendant 5 ans pour les carcinomes épidermoïdes invasifs à haut risque. D’autres examens complémentaires pourront être prescrits en fonction de l’examen clinique.

Les patients seront également éduqués à l’auto-surveillance de leur peau et à la photoprotection.

 

Prévention et photoprotection

Elles reposent sur des préconisations simples pour se protéger efficacement des rayons UV :

• Éviter les cabines de bronzage artificiel.
• Rechercher les zones ombragées dans la période de la journée où le rayonnement solaire est le plus intense (10h à 16h).
• Porter des vêtements adaptés de protection : manches longues, pantalon, chapeau large…
• Utiliser une crème solaire de protection d’indice élevé supérieur à 50, en couche épaisse, à renouveler toutes les 2 heures au niveau des zones photo-exposées. En cas de baignade, le renouvellement de la crème solaire est nécessaire.

Enfin, ne pas penser que l’application de crème solaire suffit à elle seule à vous protéger efficacement du soleil.

 

QUESTIONS FRÉQUENTES (FAQ)

Carcinome épidermoïde in situ vs invasif : quelle différence anatomique ?

L’épiderme et le derme sont séparés anatomiquement par une membrane appelée la jonction dermo-épidermique ou membrane basale épidermique.

Le carcinome épidermoïde in situ (ou intraépidermique) reste localisé uniquement dans l’épiderme au-dessus de la jonction dermo-épidermique. Il ne présente pas de potentiel métastatique.

Le carcinome épidermoïde invasif franchit la jonction dermo-épidermique et envahit le derme voire les tissus sous-jacents en profondeur. Il est à risque de métastases ganglionnaires voire à distance.

 

Des examens complémentaires sont-ils nécessaires pour les carcinomes épidermoïdes in situ ?

Aucun examen complémentaire n’est nécessaire pour une maladie de Bowen.

 

Des examens complémentaires sont-ils nécessaires pour les carcinomes épidermoïdes invasifs ?

La prescription d’examens complémentaires va dépendre de l’examen clinique et des facteurs pronostics. Ils ont pour objectifs :

Un bilan d’extension locale : une imagerie par résonance magnétique (IRM) ou un scanner est prescrit lorsque le carcinome est évolué localement avec des éléments cliniques faisant suspecter une atteinte tissulaire profonde.

Un bilan d’extension régionale : lorsqu’une atteinte des ganglions dans l’aire de drainage lymphatique de la lésion est suspectée cliniquement (gros ganglions parfois douloureux), ou lorsqu’il existe au moins 1 facteur clinique ou histologique de moins bon pronostic.

Un bilan d’extension à distance : en fonction des points d’appel cliniques ou des facteurs pronostics associés, un scanner cérébral, cervico-thoracique ou abdomino-pelvien peuvent être prescrits.

 

Quelles sont les localisations à risque significatif ?

Localisations à risque significatif :

• Les zones péri-orificielles : paupières, nez, lèvres, oreilles externes.
• Le cuir chevelu.
• Les zones non photo-exposées : plante des pieds, périnée.
• La peau cicatricielle: brûlure, radiodermite, inflammation ou ulcère chronique.

 

Localisations à bas risque :

• Les autres localisations de la tête.
• Le tronc.
• Les membres.

 

Quels sont les facteurs cliniques et histologiques de mauvais pronostic ?

Facteurs cliniques de mauvais pronostic :

• La taille des CE > 2 cm dans les localisations à bas risque.
• La taille des CE > 1 cm dans les localisations à risque significatif.
• L’infiltration clinique des CE (adhérence en profondeur).
• Des signes neurologiques d’envahissement.
• Les carcinomes épidermoïdes récidivants ont plus de risque d’extension à distance.
• L’immunodépression des patients (facteur de risque majeur). Les patients immunodéprimés sont plus susceptibles de développer des formes agressives de carcinomes épidermoïdes.

L’évolution rapide des carcinomes épidermoïdes traduit aussi leur plus grande agressivité.

 

Facteurs histologiques de mauvais pronostic :

• Les carcinomes épidermoïdes moyennement différenciés ou indifférenciés.
• Certains sous-types histologiques : desmoplastique, muco-épidermoïde, acantholytique.
• Les carcinomes épidermoïdes invasifs d’épaisseur tumorale > 3 mm.
• La profondeur d’invasion des carcinomes épidermoïdes, de niveau de Clark IV ou V (traduisant respectivement la profondeur d’invasion dans le derme profond ou dans la graisse sous cutanée). Les CE d’épaisseur > 5 mm de Clark 5 ont un risque de métastases dépassant les 15 %.
• La présence d’engainements péri-nerveux (infiltration de cellules cancéreuses dans la gaine des nerfs) : leur nombre augmente le risque de récidive locale.

 

Y a-t-il des traitements complémentaires après la chirurgie ?

Les traitements complémentaires possibles en seconde intention après la chirurgie des carcinomes épidermoïdes sont principalement la radiothérapie externe ou la curiethérapie interstitielle (« radiothérapie interne ») en fonction des localisations.

Ces options thérapeutiques sont discutées en réunion de concertation pluridisciplinaire.

Elles peuvent être indiquées :

• Dans les situations d’exérèses incomplètes ou limites des carcinomes épidermoïdes lorsque les patients refusent une reprise chirurgicale de nouvelles marges, ou lorsque les patients ne sont plus opérables du fait d’un risque majeur fonctionnel et/ou esthétique.
• Dans les cas d’engainements péri-nerveux.

 

Tarifs

Les tarifs indiqués ci-dessous sont des tarifs planchers, donnés à titre indicatif. Une consultation préalable permet d’établir un devis personnalisé adapté à chaque situation clinique.

Cancérologie cutanée Prise en charge chirurgicale à partir de 500 €.